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  • "Redes Comunitárias de Serviços em Saúde (Community Health)"
  • "RHIOs will lead next phase of NHIN program" (inglês)
  • "Doctors' digital divide could widen health care disparities"
  • "Getting Lab Results Directly to Patients"

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September 19, 2011 – The Wall Street Journal - Laura Landro

A new federal proposal to give all patients in the U.S. direct electronic access to their lab results could make it easier to track important health markers like cholesterol levels and the body’s response to blood thinners – – with an iPhone.

The  rules proposed by the Dept. of Health and Human Services are part of a broader effort to give patients more access to their own medical data, so they can become more engaged in their care. They would replace a confusing patchwork of state laws and privacy statutes  and affect more than six billion lab tests a year.

Under current law, a lab may only release tests results directly to patients if a health-care provider authorizes it at the time of the test or if patients live in one of seven states, Puerto Rico or the District of Columbia, which expressly allow direct release to patients.

Quest Diagnostics, the big lab company that provides testing services to about half of doctors and hospitals, already fulfills about a million requests for direct patient data a year, mostly via fax, but says a growing number are getting direct access through Gazelle, a free mobile app it launched last October. The company says adoption has accelerated in recent months and is now approaching 100,000 users.

Gazelle — which also allows patients to manage personal health information such as medical history and prescription-drug lists online — asks users who want to get their lab results in states where it is now possible to fill out a form that includes their name, contact information, and birth date (but not a Social Security number). Quest uses a third-party authorization technology to verify the patient’s identity and then sends the results to patients within 48 hours after the physician receives the results.

Jon R. Cohen, chief medical officer at Quest, says 48-hour lag should give doctors ample opportunity to inform patients about the results first if they want to and discuss any issues of concern. Although doctors are the ones who order the tests, “it is your result,” he says. “The  real question is who owns the data, and we believe the patient does.”

HHS says the new rules would add costs for labs but they could be offset by current privacy rules that permit labs to impose a “reasonable cost-based fee” for providing access to health information.

While some physician groups are concerned patients may misunderstand results before discussing them with a doctor, HHS Secretary Kathleen Sebelius said in announcing the rules last week that patients who have their lab results are “more likely to ask the right questions, make better decisions and receive better care.” HHS also said giving patients direct access to their lab reports could reduce the chance that patients won’t be informed of a lab-test result.

Cohen notes that abnormal lab results may fall through the cracks in a busy practice — one reason patients should never assume no news is good news.  One 2009 study of medical practices found that the rate of failure to follow up on test results or document that they had done so ranged as high as 26%, with an average of 7.1%.

Cohen says some tests such as cancer diagnostics, HIV/AIDS diagnostics and genetic tests generally can only be ordered and released by doctors, but many other lab results including tests for other sexually transmitted diseases, infectious diseases and routine blood work are sent directly to patients.

About 20% of Gazelle users have chronic diseases like kidney disease or diabetes that require them to be tested once month or are undergoing testing to monitor their response to medications such as blood thinners. Though the company expected most of Gazelle’s users to be younger, it has found that some users are over 75.

Juergen Lorenz, 76, takes a blood-thinning drug, and must be tested frequently to determine if the dosage needs adjusting. He downloaded the Gazelle app after seeing it advertised on a poster in a New Jersey Quest lab where he goes for testing, and says he uses it to monitor how his body is responding. “I don’t want to get it secondhand from the doctor’s office,” says Lorenz. “It isn’t an urgency issue but it’s about my comfort level — I’m just more relaxed when I know whether we have to fiddle around or change the dosage.”

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Pamela Lewis Dolan - American Medical News - Feb. 14, 2011.

As the federal government strengthens its push for health information technology adoption among physicians, there is growing concern that the effort may increase health care disparities in minority communities by adding a digital divide to the mix.

Efforts are under way by the government and private and nonprofit sectors to help advance health IT adoption and funding in minority communities, which advocates say have been slower to take advantage of federal programs to bolster adoption of electronic medical record systems. If done right, experts say, disparities will not only be kept from widening, they have the potential to disappear.

Garth Graham, MD, MPH, deputy assistant secretary for minority health in the Office of Minority Health at the Dept. of Health and Human Services, said there is great potential for health IT to improve health care in the United States. "But that potential won't be realized if we don't implement this uniformly across the board in both underserved communities as well as the general communities," he said.

Michael Christopher Gibbons, MD, MPH, associate director of the Johns Hopkins Urban Health Institute in Baltimore, published a report in the winter 2011 edition of Perspectives in Health Information Management, the online journal published by the American Health Information Management Assn., that explored the potential for health IT to improve minority health care.

"Opportunities to address health care disparities through health IT at the health care system level are related to the potential of health IT to improve patient-centeredness, timeliness, efficiency and effectiveness of health care delivery," Dr. Gibbons wrote. "This is especially true among providers and patients delivering and receiving care within the nation's health care safety net system."

The article laid out "technical, practical and human challenges" to widespread adoption in those communities. The barriers are similar to those in more affluent communities, especially the cost to physicians who install technology. But recent reports have shown that federal programs aimed at reducing those barriers, including the federal incentive program offering Medicare bonuses up to $44,000 and Medicaid bonuses up to nearly $64,000 for EMR use, may not be enough for physicians who serve poor minority communities. The federal government has acknowledged these concerns and called for grassroots efforts to help address them.

In October 2010, David Blumenthal, MD, national coordinator for health information technology, published a letter on the Office of the National Coordinator's website. In it, he cited analyses of the Centers for Disease Control and Prevention's 2005 and 2006 Ambulatory Medical Care reports that found EMR adoption rates in minority and large Medicaid population communities were much lower than mostly white communities and those predominately covered by private insurance. Dr. Blumenthal, who recently announced he was resigning as head of the ONC, said that despite the government's efforts since those numbers were released, EMR adoption rates remained low for practices serving poor and minority communities. He expressed concern that the incentive program would only exacerbate the disparities.

To help prevent a digital divide, the letter solicits help from the vendors and those heading the regional extension centers that assist small practices in selecting and implementing EMRs so the practices may qualify for incentive pay.

Dr. Graham said since Dr. Blumenthal's call for help, his office has helped coordinate several public-private collaborations aimed at outreach in minority communities. Many of these efforts have included regional extension centers, which recently got a funding boost from Dr. Blumenthal's office. RECs were set up to help physicians with health IT adoption.

The ONC announced in January that it was providing an additional $12.2 million to the RECs to continue funding them by 90% for four years instead of two. The RECs are responsible for the remaining 10% of funding. Dr. Graham said several vendors are also in discussions with the RECs to offer loan programs to the practices that come to them for help.

The Healthcare Information and Management Systems Society has been involved in the outreach. The HIMSS Foundation's Institute for e-health Policy helped found the National Health IT Collaborative for the Underserved, a public-private partnership that includes the Dept. of Health and Human Services Office of Minority Health; the Summit Health Institute for Research and Education; and Apptis Inc., an IT service provider whose clients include several federal agencies. Dr. Graham said the group, formed in 2008, has started working with minority medical groups to host teach-ins and other educational programs aimed at educating underserved communities about the heath IT incentive programs. It is helping in recruitment efforts for the RECs serving those communities.

HIMSS also announced in January the launch of the HIMSS Latino Initiative aimed at advancing health IT adoption in Latino communities. Latinos are expected to account for 30% of the U.S. population by 2050.

Danny Vargas, president of VARCom Solutions, a public relations firm in Herndon, Va., was tapped to co-chair the work group along with Luis Belen, president and CEO of VWCGlobal, a marketing and consulting firm with offices in New Jersey and Florida.

Vargas, who spent 10 years in the telecom industry, said he saw firsthand how technology that was considered revolutionary would be adopted in some communities and then trickle down to those serving poorer or minority communities.

"My gut tells me that will hopefully be what we start to see happen from a health IT perspective," he said. "Having said that, there's still a lot of work that needs to be done to reach out to these communities and identify ways to educate and inform them."

But Vargas said he is concerned about whether that education will happen in enough time for those communities to take advantage of federal incentive programs. There's always a lag time, he said.

"I think that's why you see a number of entities that are starting to make a push today," he said. "They have been engaged for some time, but as the months fly by it becomes even more imperative to become even more proactive."

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BY Nancy Ferris

Publicado em Dec. 11, 2006

Extraído da publicação Government Health IT

The Department of Health and Human Services expects state and regional health information exchanges (RHIOs) to play a larger role in the next phase of the development of a Nationwide Health Information Network (NHIN), an official said today.

Dr. John Loonsk, director of the Office of Interoperability and Standards in HHS’ Office of the National Coordinator of Health Information Technology (ONCHIT), said RHIOs and state-level exchanges will play leadership roles in what his office has labeled the trial implementation phase of the NHIN program.

The four systems integrators that have led the teams developing NHIN prototype architectures this year are likely to have subordinate roles in the teams that will win contracts from ONCHIT in 2007, Loonsk said.

“There are a number of different models” that can be tested in the trial implementations, he said. “It will be a much more directed activity.”

The four teams working this year were supposed to include RHIOs, but in some cases RHIOs that had been in the formative stages never moved beyond that.

A year ago, as they prepared to award the first set of contracts to the systems integrators, ONCHIT officials had high hopes for what the first year of the NHIN program might accomplish. They talked of data exchanges and inter-network bridges.

Today Loonsk said the first year officials focused on prototype architectures and defining the elements of the future network.

The four contract teams will demonstrate what they have accomplished at the January 2007 meeting of the American Health Information Community, a high-level advisory body that HHS Secretary Mike Leavitt chairs. “They’re going to show some very exciting things” then, Loonsk said.

ONCHIT will issue a report in about March 2007 synthesizing the results of the first year, he said.

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Um dos importantes avanços na solução dos problemas de atendimento publico da Saúde é internacionalmente conhecido como Community Health (ou como Regional Health Information Organization).

São clusters formados por provedores de Saúde, atuando de forma integrada, focados no atendimento às demandas de uma comunidade especifica e interligados entre si e com a comunidade através da WEB. O ciclo de atendimento, formado em geral por hospitais, laboratórios, clinicas, UBSs, médicos familiares, farmácias, etc., está interconectado pela Internet, gerando uma cadeia de recursos centrada no prontuário digital do paciente. Isto significa pensar os projetos de atendimento com uma visão voltada à construção de redes digitais de serviços em Saúde.

Muitos países caminham nessa direção e têm obtido sucesso com a criação de cadeias de atendimento regionais (municipais ou estaduais), projetadas em torno de eficientes sistemas de informação. Com as modernas tecnologias e principalmente com a sedimentação da WEB, a visão histórica de produzir efetividade no atendimento médico passou a ser possível.

Até o século XIX a Saúde no mundo todo era tratada como um arranjo intracomunitário e assistencial. A Inglaterra com a Lei de Amparo aos Pobres, Portugal com as Santas Casas de Misericórdias e a Áustria com o seu seguro contra doença, invalidez e velhice (trabalhadores das minas) orientavam a Saúde de modo emergencial, epidêmico e fragmentado.

Com os modelos Bismarckiano (Seguro Social) e Beveridgeano (Estado do Bem Estar Social - Seguridade Social), a partir do pós-guerra, surgem as primeiras noções de cidadania, universalização de cobertura e integração das políticas de previdência, saúde e assistência social. O cenário era revolucionário e a velocidade das transformações cada vez maior.

Nos últimos anos o mundo assistiu os países desenvolvidos se debruçarem em cima de políticas de uniformidade, diversificação de fontes de financiamento, repartição, padronização de procedimentos e integração das cadeias de serviços. Nos anos 80 e 90 as transformações chegaram a países como Chile, Itália e Suécia adicionando arrojadas formas de pensar o atendimento de forma preventiva e integrada.

Após a constituição de 1988, o Brasil tornou-se um dos paises mais descentralizados do mundo, com municípios como entidades federadas com seus próprios direitos, ao mesmo nivel dos Estados. Municípios e Estados vêm representando metade da despesa pública e mais de metade das receitas. Financiam sozinhos cerca de 20% do setor de saúde nacional.

Na década de 80 o Estado criou o SUS e a comunidade internacional percebeu que pela primeira vez o país tinha uma direção. Tratava-se de um sistema ousado, gratuito, universal e integrado. Enfim o Brasil tinha um projeto de Saúde plural que poderia atingir as camadas mais frágeis da sociedade. Os anos se passaram, os custos pressionaram o setor de saúde, a expectativa de vida média da população cresceu e o Estado passou a amargar criticas de todos os lados pelo desequilíbrio do sistema e pelo descontentamento da sociedade.

Onde estaria a saída? Porque não conseguimos uma solução adequada para o atendimento básico da população na sua mais premente demanda? Seria só uma questão de investimentos?

Obviamente que existem muitos itens nessa discussão e muito a se estudar para que a resposta seja certeira. Cada um deles possui desdobramentos políticos, econômicos e sociais de grande impacto. Certamente é um trabalho de décadas.

Todavia, se olharmos um pouco o que ocorre em outros países que, bem ou mal, conseguiram alguns resultados interessantes, vamos perceber uma unanimidade: o aproveitamento dos recursos da tecnologia de informação, cada vez mais abundantes e com custos decrescentes. Todos os países que tem avançado na solução do problema de saúde pública o fazem com grande utilização da tecnologia, notadamente da WEB.

Na Holanda, os pacientes são obrigados - exceto em casos de emergência - a procurar um médico de família, que pode ser escolhido livremente. Este clínico geral é quem decide se há necessidade de tratamento com algum especialista ou se o paciente deverá ser enviado a um hospital. A escolha do especialista ou da clínica pode ficar então a cargo do paciente. Apenas 6% do contingente de doentes são enviados a um especialista. A Holanda cada vez mais se capacita, através de projetos públicos, a integrar o médico de família a todo o restante da cadeia de atendimento com forte utilização da tecnologia de informação.

Na França, cujo Sistema de Saúde foi considerado pela Organização Mundial de Saúde como o melhor do mundo, o Estado exerce um papel central controlando as relações entre as diversas instituições financeiras, médicos e pacientes. Desde 1996, o Parlamento decide sobre o montante de verbas a ser destinado às seguradoras públicas de saúde, às quais estão ligados mais de 60% dos franceses.       O restante da população possui planos de saúde especiais, com diferentes tabelas de custos e coberturas.

Em janeiro de 97 o país criou o Conseil Supérieur des Systèmes d’Information de Santé, que entre outros objetivos teve como meta o incremento à padronização das informações no setor de saúde (SNIIS, CIP – drogas, Edisanté, etc.). Foi também criada a ANAES - National Agency for Accreditation and Evaluation que fornece acreditação a todos os hospitais e clínicas (mandatoriamente) de forma a standarizar processos e procedimentos. Atualmente os médicos passam por um forte processo de utilização de seu smartcard e o governo se empenha que os paciente utilizem o Health Insurance Data Card.

O conceito de uma comunidade francesa, com procedimentos cada vez mais padronizados, com total integração da cadeia de provimento de saúde e com custos controlados é um desafio cada vez mais próximo da realidade.

O Sistema Britânico de saúde é estatal, sendo financiado pelas contribuições dos assegurados. No país não existem caixas independentes a serem escolhidas livremente pelos cidadãos. No Reino Unido as contribuições para os planos públicos de saúde giram em torno de 10% da renda mensal.

O Reino Unido passa por um dos mais sofisticados projetos de padronização e integração de informações do mundo. Em 1998 a NHS (National Health Service) reconheceu que a tecnologia de informação é um dos mais importantes componentes da equação da saúde publica britânica.   O NHSPlan tem como estratégia: suportar o paciente e entregar serviços de saúde de forma rápida, segura e integrada. O projeto, previsto para ser finalizado em 2010, prevê um único prontuário eletrônico para todos os habitantes da comunidade britânica. Em uma década toda comunidade do Reino Unido estará integrada de forma irreversível através de sistemas de informação.

Na Austrália, em 1999, foi criado o NEHRT (National Electronic Health Records Taskforce). Trata-se de um Conselho que objetiva estudar e implementar o sistema de registro único de saúde. O país teve dois anos (2001 a 2003) para estudar os problemas e inicia agora um processo de adoção de um prontuário digital único (Health Connect).

No Canadá, no ano de 2000, o governo anunciou a aceleração do projeto do National Eletronic Patient Records, um dos mais ousados projetos no mundo de centralização dos dados do paciente em comunidades regionais.

Na Dinamarca, em 1995, foi criado o MedCom, consórcio formado pelas autoridades ligadas ao setor de saúde, empresas privadas e Organizações do terceiro setor com o objetivo de “desenvolver, testar e disseminar soluções integradas de tecnologia de informação de forma a suportar o bom progresso do paciente”.  O MedCom1 (95-96) tinha como foco construir padrões nacionais de procedimentos clínicos. O MedCom2 (97-99) já se preocupava com a disseminação das melhores práticas em todo o território e o MedCom4 (02-03) tem como um de seus principais objetivos a implantação do prontuário eletrônico na WEB. O conceito de comunidades de saúde integradas e sustentadas por padrões clínicos é uma grande meta para o governo.

É obvio que todos esses países têm vários outros problemas e em muitos casos a pressão sobre o setor de saúde tem levado a conflitos, protestos e criticas. Mas que os avanços nos últimos 15 anos vêm ocorrendo, é inequívoco.

Esses países têm algumas visões coincidentes. Uma delas é que todos enxergam as Saúde através de Comunidades Digitais, mais recentemente denominadas de Community Health. Os ganhos são inquestionáveis sejam nos custos operacionais, na logística de atendimento, na prevenção e nos controles de endemias.

Através dos anos esses países aprenderam que uma das formas mais ágeis e econômicas de se prover atendimento é integrar todos os agentes (Médicos, Hospitais, Laboratórios, Unidades Emergenciais, Consultórios, Unidades Públicas, etc.) em cadeias de serviços regionais. No centro dessa integração está o prontuário eletrônico, que surge como o elo capaz de beneficiar o paciente, os agentes e o Estado.

Certamente que o Brasil já possui programas que caminham nessa direção (SPT - Saúde para Todos,  por exemplo), mas o pensamento com relação ao uso da tecnologia ainda é tímido e os resultados, magros. A IX Conferência Nacional de Saúde bradava no seu tema: “A municipalização é o caminho”,  mas o pensamento político do Estado ainda derrapa na operacionalização das propostas.

O Brasil precisa de um salto na área de Saúde. Salto de vara.

Precisa ousar e pensar os serviços de Saúde de forma sistêmica, regional e integrada.  Podemos descobrir isso daqui a 15 anos, ou simplesmente olhar mundo afora e perceber “por quem os sinos dobram”.

Guilherme S. Hummel 



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